Аксиальная проекция шейного отдела позвоночника

Аксиальная проекция шейного отдела позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Грыжа шейного межпозвонкового диска (ГШМД)
2. Синонимы:
• Протрузия диска, экструзия диска, свободный фрагмент, секвестрированный диск
• Нестандартные термины: пролапс, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв
3. Определения:
• Локализованная ( 25% и 50% окружности называется пролабированием диска)
о Экструзия:
— Экструзия — это грыжа межпозвонкового диска на узком основании либо вообще не имеющая основания
— Наибольший диаметр экструзии в любой плоскости превышает расстояние между границами основания экструзии в этой же плоскости
— Секвестрированный или свободный фрагмент: экструзия диска, не имеющая сообщения с самим диском
— Миграция: дислокация вещества диска от точки экструзии вне зависимости от того, сохраняется сообщение с диском или нет
о Внутрипозвонковая грыжа (грыжа Шморля)

2. КТ при грыже межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Мягкотканное образование в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся дорзально и являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
о Дислокация корешка спинного мозга и деформация дурального мешка

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный межпозвонковому диску сигнал
о При кальцификации или феномене вакуума может отмечаться снижение интенсивности сигнала
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал
• T2*GRE:
о Вариабельная интенсивность сигнала, отражающая гидратацию вещества диска (гиперинтенсивность) или кальцификацию (гипоинтенсивность)
• Т1-ВИ с КУ:
о Вещество диска не накапливает контраст
о Может иметь место периферическое усиление сигнала, связанное с накоплением контраста в грануляционной ткани и расширенных венах эпидурального сплетения
о Изредка может наблюдаться диффузное усиление сигнала, связанное с развитием грануляционной ткани либо диффузией контраста в случаях, когда исследование выполняется через некоторое время после внутривенного введения контраста
• Различные варианты импинджмента корешков спинного мозга и дурального мешка
• Различной выраженности дегенеративные изменения диска на этом же или других уровнях

4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска
о Деформация или обрыв дуральной воронки корешка спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, при подозрении на опухолевое или инфекционное поражение — внутривенное контрастирование

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки тяжелого спондилеза шейного отдела позвоночника (наиболее выраженного на уровне С4-С5) с компрессией спинного мозга на фоне изменения дисков и формирования спондилофитов и гипертрофии связочного комплекса. Очаг гиперинтенсивного Т2-сигнала в толще спинного мозга отражает наличие контузии или миеломаляции.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: стеноз спинномозгового канала на уровне С4-С5 с компрессией спинного мозга на этом уровне спондилофитами и гипертрофированным связочным комплексом. Фокальное контрастное усиление сигнала спинного мозга на уровне С4-С5 связано с миеломаляцией.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого сужения субарахноидального пространства, связанного с грыжами межпозвонковых дисков, спондилофитами и ОЗПС. Сигнал спинного мозга усилен вследствие миеломаляции.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: металлический артефакт на уровне С6-С7 после ранее выполненного межтелового спондилодеза. На уровне С5-С6 видна крупная экструзия межпозвонкового диска, вызывающая тяжелую компрессию спинного мозга.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: небольшая центральная протрузия диска, деформирующая контур дурального мешка, однако недостигающая спинного мозга. Также на уровне С5-С6 имеют место дегенеративные изменения I типа замыкательных пластинок, проявляющиеся в виде усиления сигнала.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И визуализируется небольшая фокальная протрузия, достигающая вентральной поверхности спинного мозга. Эта фокальная грыжа диска не превышает по протяженности 25% окружности диска.

в) Дифференциальная диагностика:

1. ОЗПС:
• Лентовидная эпидуральная полоса низкой интенсивности сигнала во всех режимах исследования
• В Т1 -режиме может отмечаться усиление интенсивности сигнала, связанное с жировой перестройкой костного мозга

2. Спондилофит:
• Острый край, отсутствие непосредственной связи образования с межпозвонковым диском
• В Т1 -режиме может отмечаться усиление интенсивности сигнала, связанное с жировой перестройкой костного мозга

3. Опухоль:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала, неправильная форма, инфильтративный рост
• Не связана с межпозвонковым диском

4. Кровоизлияние:
• Удлиненная форма образования, расположенного по ходу эпидурального пространства
• Чаще располагается в заднем отделе межпозвонкового пространства
• Изоинтенсивность сигнала в острейшую фазу, усиление сигнала в подострую фазу в Т1-режиме

5. Абсцесс:
• Может напоминать крупную грыжу диска с периферическим усилением сигнала
• Усиление сигнала в Т2-режиме, деструкция замыкательных пластинок

(Слева) На аксиальном GRE МР-И правосторонняя протрузия межпозвонкового диска касается вентральной поверхности правой половины спинного мозга, признаков ее кальцификации при КТ не выявлено. Снижение интенсивности сигнала левосторонней протрузии этого же диска обусловлено ее кальцификацией, что подтверждено данными КТ.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): небольшой очаг кальцификации в толще левосторонней протрузии диска, сама протрузия лучше видна на МР-томограммах. Справа на МР-томограммах на этом же уровне также выявлена протрузия диска, однако она не содержит кальцинатов, поэтому на компьютерной томограмме не видна.
(Слева) На аксиальном GRE МР-И представлена достаточно крупная левосторонняя протрузия диска с относительно выраженным усилением сигнала, позволяющим предположить наличие «мягкого диска» либо грыжи с минимально выраженной кальцификацией. Грыжа является причиной легкого сдавления спинного мозга.
(Справа) КТ, аксиальный срез: незначительно выраженный спондилофит, расположенный в проекции основания левосторонней грыжи диска, которая представлена на предыдущем МР-И.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия межпозвонкового диска на уровне СЗ-С4, вызывающая тяжелое сдавление спинного мозга. На этом уровне в толще спинного мозга отмечается усиление Т2-сигнала, свидетельствующее о миеломаляции.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (костный режим): признаки выраженной кальцификации грыжи диска на уровне СЗ-С4 со значительным сужением субдурального пространства на этом уровне.

1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Дегенеративное поражение фиброзного кольца межпозвонкового диска
о Может иметь место посттравматический генез
о Вещество межпозвонкового диска проникает через дефект фиброзного кольца
о Протрузии межпозвонкового диска могут иметь тонкую капсулу, образованную фиброзно-связочным комплексом межпозвонкового диска
• Генетика:
о Врожденные дефекты коллагеновых волокон являются предрасполагающим фактором к дегенеративному поражению межпозвонковых дисков
о Спондилез с более высокой частотой встречается при синдроме Марфана
• Сочетанные изменения:
о Фораминальный стеноз шейного отдела позвоночника наблюдается у 20% людей старше 40 лет
• Составляющими грыжи межпозвонкового диска являются вещество пульпозного ядра, фрагменты фиброзного кольца, хрящевая ткань и фрагментированная кость апофизарной части тел позвонков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразная субстанция с большим содержанием воды и незначительным количеством коллагеновых волокон
о С возрастом содержание воды снижается
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, концентрическая слоистая структура, образованная коллагеновыми волокнами

3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения выражаются в появлении дефектов, расслоения фиброзного кольца, фрагментации замыкательных пластинок, развитии грануляционной ткани: утолщении костных трабекул замыкательных пластинок

(Слева) На миелограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется крупный вентральный экстрадуральный дефект наполнения, связанный с наличием на этом уровне крупной грыжи диска. На этом уровне отмечается выраженное сужение субарахноидального пространства. Ранее пациенту была выполнена передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез.
(Справа) На сагиттальной КТ-миелограмме видна крупная центральная протрузия межпозвонкового диска с незначительной компрессией спинного мозга. На уровне С5-С6 у пациента сформирован костный блок после выполненного ранее межтелового спондилодеза.
(Слева) КТ-миелограмма, аксиальная проекция: признаки левосторонней протрузии межпозвонкового диска В с широким основанием, деформирующая дуральный мешок и вызывающая незначительную компрессию спинного мозга.
(Справа) На представленном аксиальном GRE МР-И видна левосторонняя протрузия межпозвонкового диска, представляющая собой очаг усиления сигнала с широким основанием, что позволяет предположить наличие минимально выраженной кальцификации грыжи или спондилофита.
(Слева) Т1-ВИ, аксиальный срез: крупная грыжа межпозвонкового диска, сдавливающая передне-латеральный отдел правой половины спинного мозга и распространяющаяся в правое межпозвонковое отверстие.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска на уровне С6-С7 с миграцией фрагмента диска в краниальном направлении, что позволяет предположить наличие свободного фрагмента.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Клиника определяется уровнем, локализацией и размерами грыжи
о Боль в шее и ограничение движений, иррадиация боли в надплечье и верхнюю конечность
о Могут наблюдаться парестезии, гиперестезия и слабость мышц:
— Боль в шее (90%)
— Парестезия (89%)
— Корешковая боль (65%)
— Слабость мышц (15%)
о Центральные грыжи становятся причиной компрессии спинного мозга, парацентральные вызывают компрессию половины спинного мозга
о Латеральные грыжи приводят к сдавлению переднего корешка спинного мозга, становясь причиной слабости мышц при отсутствии болевого синдрома
о Латеральные грыжи, сдавливающие корешок и дорзальный корешковый ганглий, сопровождаются развитием болевого синдрома
• Внешний вид пациента:
о 4-5 десятилетие жизни
о Факторы риска включают возраст, тяжелый физический труд, неудовлетворение своей работой, депрессию и головную боль в анамнезе

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослая популяция
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Грыжи дисков шейного отдела позвоночника встречаются у 10% людей младше 40 лет

Читайте также:  Что такое изгибы позвоночника сглажен

3. Течение заболевания и прогноз:
• Остро развивающаяся радикулопатия обычно является самоограничивающимся состоянием, при котором наступает полный регресс симптоматики
• Хронический неспецифический болевой синдром характеризуется большей вариабельностью:
о 90% пациентов возвращается к прежней работе в течение 3 месяцев
о Продолжающийся или рецидивирующий болевой синдром встречается у 30-40% пациентов

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Консервативное лечение:
— Лечебная физкультура и видоизменение активности
— Нестероидные противовоспалительные препараты
— Чрескожная электростимуляция
— Эпидуральное введение глюкокортикоидов
— Опиоидные анальгетики
— Атипичные анальгетики, например, антидепрессанты, противоэпилептические средства и нейролептики
о Различные варианты хирургического лечения, консенсус в отношении которых отсутствует:
— Передняя дискэктомия в сочетании со спондилодезом или без такового
— Гемиляминэктомия и фораминотомия
— Эндопротезирование межпозвонкового диска
— Корпорэктомия с костной пластикой или многоуровневая ляминэктомия при компрессионной миелопатии шейного отдела спинного мозга

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• ОЗПС — это экстрадуральный процесс, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования

2. Советы по интерпретации изображений:
• Описание грыжи межпозвонкового диска должно включать уровень, локализацию (центральная, парацентральная, латеральная), влияние на дуральный мешок и спинной мозг, степень миграции по отношению к межпозвонковому диску
• Ввиду вариабельности сигнала тканей диска его границы лучше видны на аксиальных Т1-ВИ и T2*GRE
• Режим FLAIR нечувствителен к изменениям сигнала внутренних отделов спинного мозга, как это бывает при контузии или миеломаляции:
о С этой целью наиболее информативны режимы STIR с быстрой экспозицией и стандартный FSE Т2-режим

ж) Список использованной литературы:
1. Boselie TF et al: Arthroplasty versus fusion in single-level cervical degenerative disc disease: a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 38(17): E1096-107, 2013
2. Lawrence BD et al: Surgical management of degenerative cervical myelopathy: a consensus statement. Spine (Phila Pa 1976). 38(22 Suppl 1): S171—2, 2013
3. Gebremariam L et al: Evaluation of treatment effectiveness for the herniated cervical disk: a systematic review». Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2011
4. Jacobs W et al: Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease. Cochrane Database Syst Rev. (1): CD004958, 2011
5. Riew KD et al: Cervical disc arthroplasty compared with arthrodesis for the treatment of myelopathy. J Bone Joint Surg Am. 90(11):2354-64, 2008
6. Abbed KM et al: Cervical radiculopathy: pathophysiology, presentation, and clinical evaluation. Neurosurgery. 60(1 Suppl 1): S28-34, 2007
7. Lee SH et al: Anterior minimally invasive approaches for the cervical spine. Orthop Clin North Am. 38(3):327-37; abstracts 2007
8. Fardon DF et al: Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 26(5): E93-E1 13, 2001

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.8.2019

источник

Аксиальная проекция шейного отдела позвоночника

1. Синонимы:
• Тупая цереброваскулярная травма (ТЦВТ)
• Травма сонной артерии (ТСА)
• Травма позвоночной артерии (ТПА)

2. Определения:
• Травматическое повреждение сонных или позвоночных артерий:
о Расслоение стенки
о Тромбоз
о Псевдоаневризма
о Пересечение

1. Общие характеристики сосудистых повреждений шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Расслоение стенки:
— Лоскут интимы сосуда
— Протяженное конусообразное сужение или окклюзия сосуда (стено-окклюзионный характер изменений):
При окклюзионном расслоении стенки внутренней сонной артерии нередко формируется конусовидная в виде языка пламени культя
— Псевдоаневризма (расслаивающая аневризма)
о Псевдоаневризма:
— Эксцентричная протрузия сосудистой стенки
• Локализация:
о Шейный отдел внутренней сонной артерии:
— Расслоение стенки обычно начинается в области или в непосредственной близости бифуркации сонной артерии
— Изредка расслоение продолжается на внутричерепной отдел внутренней сонной артерии
о Позвоночная артерия:
— Травматическое расслоение стенки позвоночной артерии обычно ограничено V2 или V3 сегментами
• Морфология:
о Расслоение стенки:
— Ровное конусовидное сужение просвета сосуда
— Патогномоничным признаком является формирование лоскута интимы сосуда
о Окклюзия:
— Сегментарная или протяженная облитерация просвета сосуда
о Псевдоаневризма:
— Эксцентричное расширение сосуда или протрузия его стенки

2. КТ при сосудистых повреждениях шейного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Признаки травмы шейного отдела позвоночника или основания черепа
о Субарахноидальное кровоизлияние, связанное с расслоением интракраниального отдела позвоночной артерии
• КТ-ангиография:
о Расслоение стенки:
— Плавное конусовидное сужение просвета сосуда
— Полулунная интрамуральная гематома
— Лоскут интимы сосуда
о Окклюзия сосуда
о Псевдоаневризма:
— Фокальная эксцентричная протрузия стенки сосуда
— Протяженное расширение просвета сосуда, обычно неправильной формы
— ± периваскулярная гематома

3. МРТ при сосудистых повреждениях шейного отдела позвоночника:
• FS T1-BИ:
о Гиперинтенсивный полулунной формы сигнал, связанный с тромбированием полости под отслоенным лоскутом интимы сосуда
• Т2-ВИ:
о Отсутствие тока крови в просвете сосуда, связанное с тромбозом/окклюзией или стенозом
• Д-ВИ:
о Признаки инфаркта головного мозга на фоне окклюзии магистрального сосуда или тромбоэмболии дистальных его ветвей
• МР-ангиография:
о Аналогичные КТ-ангиографии изменения
о Тромбированные сосуды в TOF-режиме могут выглядеть гиперинтенсивными, поэтому не следует путать их с контрастным усилением сигнала потока крови

4. Ультразвуковые данные:
• Монохромное УЗИ:
о Сужение или окклюзия просвета сосуда
о Эхогенные тромботические массы в просвете сосуда
о Визуализация лоскута интимы при расслоении стенки сонной артерии
о Расширение контура сосуда при псевдоаневризме
• М-режим:
о Признаки гемодинамических нарушений:
— Увеличение скоростных характеристик тока крови
— Волны сопротивления току крови
— Регистрация входящего и выходящего потока при псевдоаневризме

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ-ангиография:
— Простой, быстрый, неинвазивный скрининговый метод исследования
— Рекомендуется в качестве скринингового метода у пациентов с закрытой травмой шеи и подозрением на повреждение позвоночной артерии, согласно модифицированным скрининговым критериям Денвер
о Также достаточно информативна МР-ангиография, дополненная аксиальными сканами в режиме FS Т1
о В некоторых клиниках при подозрении на травму сосудов шеи и головного мозга считается обязательным проведение прямой ангиографии

6. Ангиография:
• Ангиография все еще остается «золотым стандартом» диагностики повреждений сосудов, хотя сегодня ей на смену все чаще приходит КТ-ангиография как неинвазивный и более доступный метод скринингового исследования
• Расслоение стенки сосуда:
о Патогномоничным признаком является лоскут интимы сосуда
о Протяженное плавное конусовидное сужение сосуда
• Псевдоаневризма
о Неправильное или эксцентричное расширение просвета сосуда

(Слева) На аксиальном FS T1-ВИ определяется полулунной формы гиперинтенсивный сигнал правой позвоночной артерии, обусловленный расслоением ее стенки. Сосуд увеличен в диаметре. Обратите внимание на темный участок пристеночного кровотока в медиальном отделе сосуда.
(Справа) На цифровой субтракционной ангиограмме правой позвоночной артерии этого же пациента отмечается наличие короткосегментарного сужения сосуда в дистальной части V2 сегмента, связанное с фокальным расслоением стенки сосуда. Дистальные отделы сосуда не изменены.
(Слева) На ангиограмме в боковой проекции после введения контраста в левую общую сонную артерию видны признаки окклюзии левой внутренней сонной артерии. Обратите внимание на форму культи сосуда в виде пламени.
(Справа) На фронтальной TOF МР-ангиограмме пациента с МР-признаками травматического связочного повреждения шейного отдела позвоночника отмечается фокальное исчезновение потокового сигнала правой позвоночной артерии в зоне расслоения стенки этого сосуда.
(Слева) На аксиальном FS T1-ВИ определяется полулунной формы гиперинтенсивный сигнал обеих внутренних сонных артерий и правой позвоночной артерии обусловленный расслоением стенок этих сосудов. Сигнал потока крови в правой внутренней сонной артерии отсутствует в связи с окклюзией ее остаточного просвета.
(Справа) На аксиальной перфузионной МР-ангиограмме отмечается удлинение времени пикового контрастирования в бассейне правой средней мозговой артерии. Ввиду наличия у данного пациента сочетанных повреждений внутренних органов системная антикоагулянтная терапия не была назначена и при последующем контрольном исследовании в данной зоне были выявлены признаки инфаркта головного мозга.

в) Дифференциальная диагностика сосудистых повреждений шейного отдела позвоночника:

1. Атеросклеротический стеноз:
• Участок стеноза обычно достаточно небольшой
• Нередко можно увидеть плотные кальцифицированные бляшки
• Диффузное сужение сосуда дистальней уровня критического стеноза (>95%), являющее адаптивным изменением

2. Спонтанное расслоение стенки:
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Нередко присутствуют признаки исходно существующего поражения стенки артерий, например, на фоне фиброзно-мышечной дисплазии или синдрома Марфана

3. Вазоспазм в ответ на катетеризацию сосуда:
• Фокальное обратимое сужение просвета сосуда, видимое на ангиограмме

4. Артериит Такаясу:
• Васкулит воспалительной природы с поражением сосудов среднего и крупного калибра
• Равномерное симметричное сужение ветвей дуги аорты

1. Общие характеристики сосудистого повреждения шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Причины:
— Прямая тупая травма шеи
— Внезапная ротация или переразгибание шеи
— Непосредственное повреждение или прокол сосуда
о Расслоение стенки:
— Разрыв интимы сосуда, обеспечивающий проникновение под интиму крови и формирование ложного просвета сосуда
— Лоскут интимы, отделяющий истинный просвет сосуда от ложного:
Патогномоничный признак расслоения стенки сосуда
— Ложный просвет сосуда может тромбироваться, приводя к полной окклюзии сосуда:
Интрамуральная гематома приводит к формированию диффузного плавного конусовидного стеноза сосуда
— Субадвентициальное расслоение стенки сосуда может привести к формированию псевдоаневризмы

Читайте также:  Позвоночник грудной отдел латынь

2. Стадирование, степени и классификация сосудистого повреждения шейного отдела позвоночника:
• Модифицированные скрининговые критерии диагностики закрытой цереброваскулярной травмы Денвер:
о Очаговая неврологическая симптоматика, не объясняемая КТ-данными:
— Инфаркт головного мозга поданным КТ
— Гематома мягких тканей шеи (непульсирующая)
— Массивное носовое кровотечение
— Анизокория или синдром Горнера
— ШКГ (Слева) На двухмерной TOF МР-ангиограмме пациента с переломами С6-С7 позвонков отмечается исчезновение потокового сигнала правой позвоночной артерии, свидетельствующее о ее окклюзии.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: исчезновение потокового сигнала правой позвоночной артерии в связи с ее окклюзией. В правой половине спинного мозга виден очаг усиления сигнала, свидетельствующий об ишемии. Исходя из выявленных изменений, можно предположить, что инфаркт половины спинного мозга в данном случае может быть связан с особенностями анатомии, а именно с наличием на этом уровне парных передних спинномозговых артерий.
(Слева) На TOF МР-ангиограмме V3 сегмент правой позвоночной артерии (расслоение стенки артерии на уровне этого сегмента) выглядит утолщенным, однако связано это в основном с укорочением Т1 -сигнала вследствие тромбоза. Также здесь видны признаки расслоения стенки проксимального отдела левой позвоночной артерии.
(Справа) На аксиальном Д-ВИ этого же пациента виден небольшой очаг инфаркта мозжечка и левой половины моста. У пациента через несколько дней после сеанса мануальной терапии развились онемение правой половины лица и слабость верхних конечностей.
(Слева) FS T1 -ВИ, аксиальная проекция: тонкий щелевидный гиперинтенсивный сигнал левой позвоночной артерии в месте входа ее в твердую мозговую оболочку. Пациент поступил с клиникой субарахноидального кровоизлияния в базилярную цистерну.
(Справа) МР-ангиограмма, фронтальная проекция: картина окклюзии левой внутренней сонной артерии, связанной с острым расслоением ее стенки. Обратите внимание на культю, имеющую форму языка пламени.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в шее, аускультативный шум, пульсирующий звон в ухе на стороне повреждения
о Ишемия головного мозга, потеря сознания (неврологическая симптоматика может развиваться не сразу)
о Нейропатии черепных нервов, синдром Горнера
о Пульсирующая гематома

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Закрытая цереброваскулярная травма наблюдается в 0,1 -1,1 % всех обращений по поводу травм
о Расслоение стенки экстракраниальных сосудов (любой этиологии) является причиной 1% всех инфарктов головного мозга и 5% ишемических инсультов у молодых пациентов

3. Течение заболевания и прогноз:
• Динамический процесс
• Большинство (57%) небольших дефектов интимы при последующем контрольном исследовании оказываются зажившими
• Расслоение стенки с формированием более крупного интимального лоскута также заживают, но нечасто, до 43% таких случаев заканчиваются формированием псевдоаневризм
• Псевдоаневризмы могут исчезать (25%), уменьшаться в размере (15%) или оставаться стабильными (60%)
• Травматические окклюзии шейных сосудов изредка подвергаются реканализации
• Летальность при посттравматических расслоениях стенки экстракраниального отдела сонных артерий варьирует в пределах 20-40%
• Летальность при посттравматических расслоениях стенки экстракраниального отдела позвоночных артерий составляет 4-8%

4. Лечение сосудистого повреждения шейного отдела позвоночника:
• Системная антикоагулянтная терапия с целью предотвращения последствий ишемии головного мозга
• При протяженном расслоении стенки может быть показана фенестрация и/или эндоваскулярное стентирование
• Лечение псевдоаневризм заключается в стентировании стентами с покрытием или перевязке сосуда

(Слева) На фронтальной ангиограмме сонной артерии видна крупная аневризма правой внутренней сонной артерии, расположенная сразу же ниже основания черепа. Вскоре после введения контраст медленно перемещается вдоль края аневризмы, не полностью заполняя просвет. Внутренняя сонная артерия плавно отклоняется медиально вследствие объемного воздействия аневризмы. Обратите внимание на фокальное сужение сосуда с постстенотическим расширением.
(Справа) На ангиограмме левой сонной артерии в боковой проекции видны псевдоаневризмы артерии. Четкообразная деформация просвета в проксимальной части сосуда связана с фиброзно-мышечной дисплазией.
(Слева) На латеральной субтракционной ангиограмме левой внутренней сонной артерии определяется неправильной формы мешотчатая протрузия стенки сосуда сразу же ниже основания черепа, представляющая собой псевдоаневризму сосуда. При прямой субтракционной ангиографии размеры псевдоаневризмы обычно недооцениваются, поскольку на снимки не видны обычно формирующиеся в полости аневризмы пластинчатые тромботические наслоения.
(Справа) На ангиограмме левой сонной артерии в боковой проекции отмечается конусовидная окклюзия внутренней сонной артерии на фоне расслоения ее стенки. Обратите внимание на отсутствие контрастирования интракраниальных ветвей внутренней сонной артерии.
(Слева) На ангиограмме правой позвоночной артерии видно короткосегментарное плавное эксцентричное сужение дистального отдела правой позвоночной артерии, связанное с расслоением ее стенки.
(Справа) Во фронтальной проекции при ангиографии правой позвоночной артерии отмечается неправильной формы сужение интрадурального сегмента артерии, связанное с расслоением ее стенки и вазоспазмом после эндоваскулярной эмболизации артериовенозной мальформации верхнешейного отдела спинного мозга. Обратите внимание на эмболический материал.

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Скрининговая КТ-ангиография показана пациентам с:
о Повреждениями шейного отдела позвоночника, особенно переломами в области отверстий поперечных отростков и подвывихами позвонков
о Признаками тяжелой черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы
о Синдромом Горнера
о Повреждениями мягких тканей шеи, особенно с формированием крупных гематом
о Аускультативными шумами в области шеи у пациентов младше 50 лет
о Неврологическим дефицитом, который не объясняется уже диагностированными внутричерепными повреждениями

2. Советы по интерпретации изображений:
• При выявлении повреждения одной сонной или позвоночной артерии обращайте прицельное внимание на противоположные артерии, где также могут быть выявлены дополнительные повреждения

ж) Список использованной литературы:
1. Harrigan MR et al: Management of vertebral artery injuries following non-penetrating cervical trauma. Neurosurgery. 72 Suppl 2:234-43, 2013
2. Munera Fetal: Multi-detector row CT angiography of the neck in blunt trauma. Radiol Clin North Am. 50(1):59-72, 2012
3. Albuquerque FC et al: Craniocervical arterial dissections as sequelae of chiropractic manipulation: patterns of injury and management. J Neurosurg. 115(61:1197-205, 201 1
4. Fusco MR et al: Cerebrovascular dissections — a review part I: spontaneous dissections. Neurosurgery. 68(1):242—57; discussion 257, 2011
5. Fusco MR et al: Cerebrovascular dissections: a review. Part II: blunt cerebrovascular injury. Neurosurgery. 68(2):517-30; discussion 530, 2011
6. Ringer AJ et al: Screening for blunt cerebrovascular injury: selection criteria for use of angiography. J Neurosurg. 112(5): 1 146-9, 2010
7. Stallmeyer MJ et al: Imaging of traumatic neurovascular injury. Radiol Clin North Am. 44(1 ):13-39, vii, 2006
8. Biffl WL et al: Optimizing screening for blunt cerebrovascular injuries. Am J Surg. 178(6):51 7-22, 1999

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2019

источник

Аксиальная проекция шейного отдела позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром коротких корней дуг, врожденное укорочение корней дуг, врожденный стеноз позвоночника
2. Определения:
• Уменьшение передне-заднего диаметра спинномозгового канала на фоне укорочения корней и латеральной ориентации пластинок дуг позвонков

1. Общие характеристики врожденного стеноза позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Укороченные и утолщенные корни дуг, приводящие к уменьшению передне-заднего диаметра спинномозгового канала
• Локализация:
о Поясничный отдел > шейный отдел > грудной отдел позвоночника
• Размеры:
о Диаметр костного спинномозгового канала меньше, чем в норме:
— Шейный отдел позвоночника: абсолютный передне-задний диаметр (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: выраженный врожденный стеноз на уровне СЗ, связанный с аномальным укорочением корней дуги. В толще спинного мозга отмечается усиление Т2-сигнала, соответствующее клинике миелопатии у данного пациента.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: умеренное сужение передне-заднего размера спинномозгового канала шейного отдела позвоночника. Признаки грыжи диска или дегенеративных изменений отсутствуют. Типичные находки на шейном уровне включают уменьшение передне-заднего диаметра спинномозгового канала и укорочение и латеральную ориентацию корней дуг.
(Слева) Т1 -ВИ, аксиальная проекция: признаки врожденного центрального стеноза позвоночника с укорочением и утолщением корней дуги и уменьшением передне-заднего размера костного спинномозгового канала.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: врожденное уменьшение передне-заднего размера спинномозгового канала в сочетании с дегенеративными изменениям межпозвонковых дисков. Грыжа диска L4-L5 стала причиной выраженного сужения центрального канала.
(Слева) Т2-ВИ, аксиальный срез: типичная картина стеноза центрального канала на уровне L4-L5, обусловленного сочетанием приобретенной гипертрофии дугоотростчатых суставов и врожденного укорочения корней дуг. Также видны признаки врожденного укорочения корней дуги с сужением латерального заворота спинномозгового канала.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: случай стеноза позвоночника вследствие пролабирования межпозвонкового диска, недостаточности желтой связки, гипертрофии дугоотростчатых суставов на фоне врожденной аномалии, выраженной в виде близкого расположения дугоотростчатых суставов к телу позвонка.

в) Дифференциальная диагностика врожденного стеноза позвоночника:

1. Приобретенный стеноз позвоночника:
• Нормальная длина корней дуг
• ± подвывих
• ± спондилез
• ± дегенеративные изменения дисков
• ± дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов

Читайте также:  Симптомы переломы остистых отростков позвоночника

2. Наследственный стеноз позвоночника:
• Генетическая предрасположенность, наиболее часто встречается при:
о Ахондроплазии
о Мукополисахаридозах:
— Часто сочетается с характерными аномалиями развития головного мозга, внутренних органов и конечностей, позволяющими поставить специфический диагноз

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: умеренное врожденное уменьшение передне-заднего диаметра спинномозгового канала от уровня L3 до крестца. В норме размеры спинномозгового канала в направлении сверху вниз скорее должны увеличиваться, а не уменьшаться.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: случай врожденного стеноза позвоночника в виде уменьшения передне-заднего размера спинномозгового канала и приближения дугоотростчатых суставов к задней поверхности межпозвонкового диска, отражающего имеющее место укорочение корней дуг.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: диффузное уменьшение передне-заднего диаметра субарахноидального пространства у пациента с распространенным врожденным стенозом спинномозгового канала. Обратите внимание на признаки незначительного приобретенного стеноза на уровне L4-L5 в виде пролабирования фиброзного кольца и дегенерации межпозвонкового диска со снижением интенсивности сигнала.
(Справа) На аксиальном Т2 TSE МР-И определяется типичная картина врожденного стеноза позвоночника в виде выраженного приближения дугоотростчатых суставов к межпозвонковому диску вследствие укорочения корней дуги.
(Слева) На сагиттальном STIR МР-И виден очаг гиперинтенсивности в толще спинного мозга на уровне С3-С4, обусловленный миеломаляцией при минимальных изменениях межпозвонкового диска в сочетании с врожденным стенозом спинномозгового канала.
(Справа) На GRE МР-И на уровне СЗ-С4 отмечается диффузное усиление сигнала вещества спинного мозга, соответствующее типичной картине хронической травматической миеломаляции, связанной с поражением межпозвонкового диска. Обратите внимание на небольшой передне-задний диаметр костного спинномозгового канала, являющийся признаком врожденного его стеноза.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Идиопатическое заболевание
• Сочетанные изменения:
о Присоединяющийся приобретенный (дегенеративный) стеноз
• Укороченные и утолщенные корни дуг

2. Стадирование, степени и классификация врожденного стеноза позвоночника:
• Шейный отдел позвоночника:
о Отношение Торга (передне-задний диаметр канала/перед-не-задний диаметр тела позвонка) (Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: диффузное сужение субарахноидального пространства, отражающее наличие врожденного стеноза спинномозгового канала. На уровне C3-C4 имеет место фокальное контрастное усиление сигнала правой половины спинного мозга, связанное с миеломаляцией на фоне хронической травматизации вследствие стеноза спинномозгового канала.
(Слева) Т1-ВИ с КУ, аксиальный срез: очаг контрастного усиления сигнала в толще спинного мозга, связанный с миеломаляцией на фоне минимальных изменений межпозвонкового диска в сочетании с врожденным стенозом канала, вызывающим постоянную травматизацию спинного мозга.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: диффузное врожденное сужение спинномозгового канала, характеризующееся очень небольшим передне-задним размером субарахноидального пространства. На каждом из уровней вследствие постоянной травматизации спинного мозга в условиях тесного спинномозгового канала сформировались очаги миеломаляции.
(Справа) GRE МР-И, аксиальная проекция: картина тяжелого врожденного центрального стеноза позвоночника, тяжесть которого усугубляется приобретенным дегенеративным поражением межпозвонкового диска с формированием широкой его протрузии.
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: картина диффузного врожденного центрального стеноза позвоночника в сочетании с приобретенным стенозом на уровнях L4-L5 и L5-S1 в виде грыж межпозвонковых дисков. Обратите внимание на контрастное усиление сигнала корешков на уровне L3-L4, обусловленное стенозом.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, аксиальный срез: случай врожденного + приобретенного стеноза спинномозгового канала, ставшего причиной фокального контрастного усиления сигнала корешков спинного мозга вследствие нарушения целостности гематорадикулярного барьера.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина врожденного стеноза позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Поясничный отдел:
— Боль в нижней части спины, иррадиация в нижнюю конечность (односторонняя или двусторонняя), ± нарушение функции тазовых органов
— Нейрогенная перемежающаяся хромота: иррадиация боли в нижние конечности во время ходьбы, исчезновение боли в покое и при наклоне вперед
— Синдром конского хвоста (редко): двусторонняя слабость мышц нижних конечностей, задержка мочи вследствие атонии мочевого пузыря
о Шейный отдел:
— Иррадиация боли в верхние конечности, чувство онемения
— Прогрессирующая миелопатия (нарушение функции спинного мозга) или остро развивающийся преходящий неврологический дефицит
• Внешний вид пациента:
о Клиника стеноза шейного или поясничного отдела позвоночника манифестирует в более раннем по сравнению с дегенеративным стенозом возрасте:
— У этих пациентов обычно нет сопутствующих проблем со здоровьем, осложняющих течение заболевания (сахарный диабет или сосудистая недостаточность)
о Пациенты, активно занимающиеся спортом, обращающиеся за медицинской помощью с преходящим неврологическим дефицитом, развившимся после того или иного физического воздействия и который впоследствии разрешается

2. Демография:
• Возраст:
о Клиника может развиваться в подростковом возрасте, однако чаще всего — в 4-5 десятилетии жизни
• Пол:
о М > Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частоту заболевания в общей популяции оценить сложно; согласно данным одного из исследований, врожденный стеноз составляет до 30% всех хирургически доказанных случаев стеноза позвоночника:
— В ходе рутинного исследования шейного и поясничного отдела позвоночника в клинической практике наблюдается нечасто
— Согласно данным одного исследования, при обследовании 262 футболистов среди учащихся университетов и колледжей врожденный стеноз шейного отдела позвоночника выявлен у 7,6% из них
о Клиника заболевания развивалась несколько раньше, чем ожидалось

3. Течение заболевания и прогноз:
• У пациентов молодого возраста может становиться случайной находкой
о Пограничные случаи обычно протекают бессимптомно до тех пор, пока к врожденному стенозу не присоединяются приобретенные дегенеративные изменения позвоночника
• У многих пациентов клиника стеноза позвоночника развивается постепенно
о У небольшого их числа приобретенные изменения (пролабиро-вание, грыжи дисков, спондилофиты) могут становиться причинами развития тяжелой неврологической симптоматики
• Наилучший результат достигается при раннем хирургическом лечении
о Хирургическая декомпрессия обычно позволяет добиться эффективного регресса клиники заболевания
о Также после операции наблюдается долговременное купирование болевого синдрома

4. Лечение врожденного стеноза позвоночника:
• Поясничный отдел позвоночника: декомпрессивная ляминэктомия, задняя фораминотомия на уровне поражения:
о Риск осложнений возрастает при вмешательствах на нескольких уровнях, сахарном диабете, долговременном приеме глюкокортикоидов
• Шейный отдел позвоночника: ляминэктомия или ляминопластика:
о Факторы риска аналогичны декомпрессивным вмешательствам на поясничном отделе позвоночника

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клиника врожденного стеноза позвоночника манифестирует в более раннем по сравнению с дегенеративным стенозом возрасте
• Врожденный стеноз позвоночника может не проявлять себя клинически до тех пор, пока к нему не присоединятся приобретенные дегенеративные изменения позвоночника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключом к диагнозу является обнаружение укороченных и утолщенных корней дуг и уменьшение передне-заднего диаметра спинномозгового канала
• Обращайте внимание на признаки сопутствующих дегенеративных изменений

е) Список использованной литературы:
1. Cheung JP et al: Defining clinically relevant values for developmental spinal stenosis: a large-scale magnetic resonance imaging study. Spine (Phila Pa 1976). 39(1 3):1067-76, 2014
2. Kanno H et al: Dynamic change of dural sac cross-sectional area in axial loaded magnetic resonance imaging correlates with the severity of clinical symptoms in patients with lumbar spinal canal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 37(3):207— 13, 2012
3. Schizas C et al: Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976). 35(21 ):1 919-24, 2010
4. Chad DA: Lumbar spinal stenosis. Neurol Clin. 25(2):407— 18, 2007
5. Singh К et al: Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched, cohort radiographic analysis. Spinet. 5(6):615—22, 2005
6. Brigham CD et al: Permanent partial cervical spinal cord injury in a professional football player who had only congenital stenosis. A case report. J Bone Joint Surg Am. 85-A(8): 1 553-6, 2003
7. Allen CR et al: Transient quadriparesis in the athlete. Clin Sports Med. 21 (1): 15— 27, 2002
8. Oguz H et al: Measurement of spinal canal diameters in young subjects with lumbosacral transitional vertebra. Eur Spine J. 11 (2): 1 15-8, 2002
9. Boockvar JA et al: Cervical spinal stenosis and sports-related cervical cord neurapraxia in children. Spine. 26(24):2709-1 2; discussion 2713, 2001
10. Shaffrey Cl et al: Modified open-door laminoplasty for treatment of neurological deficits in younger patients with congenital spinal stenosis: analysis of clinical and radiographic data. J Neurosurg. 90(4 Suppl): 170-7, 1999
11. Bey T et al: Spinal cord injury with a narrow spinal canal: utilizing Torg’s ratio method of analyzing cervical spine radiographs, J Emerg Med. 16(1):79-82, 1998
12. Yoshida M et al: Indication and clinical results of laminoplasty for cervical myelopathy caused by disc herniation with developmental canal stenosis. Spine. 23(22):2391 —7, 1998
13. Torg JS et al: Suggested management guidelines for participation in collision activities with congenital, developmental, or postinjury lesions involving the cervical spine. Med Sci Sports Exerc. 29(7 Suppl): S256-72, 1997
14. Ducker ТВ: Post-traumatic progressive cervical myelopathy in patient with congenital spinal stenosis. J Spinal Disord. 9(1):76; discussion 77-81, 1996

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2019

источник