Ao asif классификация для травм позвоночника

Ao asif классификация для травм позвоночника

а) История классификации переломов позвоночника. В последние несколько десятилетий мы были свидетелями постоянного совершенствования классификации, методов лечения, хирургических доступов и методик хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Первым шагом к успешному лечению этих повреждений по праву можно считать оптимальную классификацию переломов, т.е. такую классификацию, которая стала бы исчерпывающим руководством, позволяющим хирургу правильно выбрать доступ и методику лечения перелома позвоночника, требующего хирургической стабилизации.

Первая попытка классифицировать переломы грудопоясничного отдела позвоночника была предпринята в 1929 году Boehler. В 1963 году Holdsworth предложил двухколонную теорию стабильности позвоночника. В 1978 году White и Panjabi предложили термин клиническая нестабильность, под которым подразумевалась неспособность позвоночника в условиях физиологических нагрузок сохранять нормальные взаимоотношения между отдельными сегментами при отсутствии острых или хронических неврологического дефицита, деформаций или болевого синдрома.

Трехколонная теория стабильности позвоночника была предложена в 1983 году Francis Denis. К прежней двухколонной модели Holdsworth он добавил третью, среднюю колонну позвоночного столба. Согласно теории Denis, передняя колонна позвоночника включает переднюю продольную связку (ППС) и переднюю половину тел позвонков с соответствующими ей порциями межпозвонковых дисков. Средняя колонна включает задние отделы тел позвонков с соответствующими порциями межпозвонковых дисков и заднюю продольную связку (ЗПС).

Задняя колонна состоит из дуг позвонков, дугоотростчатых суставов и заднего связочного комплекса (ЗСК), включающего надостистые и межостистые связки, желтые связки и капсулы дугоотростчатых суставов. Важность выделения средней колонны оказалась очевидной, поскольку для того, чтобы в пределах того или иного сегмента позвоночника произошла деформация, наряду с повреждением передней или задней колонны должна быть разрушена и средняя колонна. Denis определил, что стабильность позвоночника основывается на целостности двух из трех колонн позвоночника. В его классификации повреждения позвоночника разделены на четыре группы:
1) компрессионные переломы, характеризующиеся разрушением в результате избыточного сдавления передней колонны позвоночника,
2) взрывные переломы, характеризующиеся разрушением передней и задней колонн позвоночника под действием аксиально направленной силы,
3) флексионно-дистракционные повреждения, характеризующиеся нарушением целостности задней и средней колонн позвоночника и
4) переломовывихи позвонков, характеризующиеся нарушением целостности всех трех колонн позвоночника. Эта классификация прошла проверку временем благодаря своей простоте и практической ценности: так, в соответствии с этой классификацией, большинство повреждений передней колонны и сейчас лечат консервативно методом иммобилизации, а практически все трехколонные переломы позвоночника стабилизируют хирургически. Двухколонные повреждения позвоночника до настоящего времени продолжают оставаться предметом споров, однако при этом большинство хирургов согласно с тем, что в условиях неврологического дефицита и выраженной деформации позвоночника и они подлежат хирургической стабилизации.

Трехколонная модель строения позвоночника Denis.

В 1989 году Magerl et al. представили миру классификацию повреждений позвоночника, которая получила наименование классификации AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen — Association for the Study of Internal Fixation), или просто классификации АО. Эта классификационная система была основана на анализе 10-летнего опыта лечения 1445 переломов грудопоясничного отдела позвоночника и включала три основных типа переломов: компрессионные переломы (тип А), дистракционные повреждения (тип В) и переломовывихи (тип С). В соответствии с тяжестью конкретных повреждений каждый из типов подразделялся на подтипы. Эта довольно подробная классификационная система таким образом выделяет 53 типа повреждений позвоночника, где повреждения типа А1 являются наиболее простыми, а С3 — наиболее тяжелыми повреждениями.

Следующей стала предложенная в 1994 году McCormack et al. т. н. load-sharing классификация. Эта классификация была разработана на основе анализа данных о несостоятельности лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника методом короткосегментарного заднего спондилодеза в условиях транспедикулярной стабилизации позвоночника. В соответствии с этой классификацией, все переломы подразделяются в зависимости от степени разрушения тела позвонка, взаиморасположения костных фрагментов и наличия деформации. Каждый перелом таким образом оценивается с помощью балльной системы от 3 до 9 баллов, более высокое значение соответствует более высокой тяжести перелома. Переломы, оцененные по данной классификации в 7 баллов и выше, характеризуются более высоким риском несостоятельности короткосегментарной стабилизации, если таковая будет выполнена.

Алгоритм предложен для упрощения принятия решения о тактике хирургического лечения перелома, т.е. решения о том, когда можно ограничиться только задним короткосегментарным спондилодезом, а когда его необходимо дополнять передней стабилизацией позвоночника, и наоборот. Практическая эффективность данной классификации была подтверждена в соответствующих биомеханических исследованиях in vitro.

В 2005 году Исследовательская группа по изучению травмы позвоночника (Spine Trauma Study Group) в качестве новой классификационной системы предложила собственную Шкалу тяжести травм грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS)). Эта система основывается на трех основных характеристиках любого из повреждений: 1) механизм травмы, 2) неврологический статус и 3) целостность ЗСК. В последующем данная система была модифицирована в Шкалу классификации и тяжести травм грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICSS)). В зависимости от морфологии повреждения компрессионным переломам в этой системе присваивается 1 балл, взрывным переломам и компрессионным переломам с деформациями во фронтальной плоскости более 15° — 2 балла, повреждениям вследствие сдвига и ротационным повреждениям — 3 балла, и, наконец, считающимся наиболее нестабильными дистракционным повреждениям — 4 балла.

Оценка неврологического статуса предполагает выделение пяти следующих категорий: интактный неврологический статус — 0 баллов, травма корешков спинного мозга и полный анатомический перерыв спинного мозга — по 2 балла, неполный анатомический перерыв спинного мозга и синдром конского хвоста — по 3 балла.

Оценка целостности заднего связочного комплекса (ЗСК) проводится клинически на основании выявления пальпируемого увеличения высоты межостистого промежутка, рентгенологически путем выявления перелома остистого отростка или посредством оценки состояния ЗСК по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Пациенты с интактным задним связочным комплексом (ЗСК) получают 0 баллов, с неопределенной степенью повреждения заднего связочного комплекса (ЗСК) — 2 балла и при подтвержденном разрыве заднего связочного комплекса (ЗСК)— 3 балла. При многоуровневых повреждениях оценивается наиболее тяжелое повреждение. При возникновении повреждений на одном и том же уровне вследствие действия различных механизмов травмы конечная оценка представляет собой сумму баллов, соответствующих каждому из установленных механизмов травмы.

Общая оценка по шкале TLICSS отражает тяжесть повреждения в целом и помогает определить оптимальную тактику лечения. Пациентов с показателями 3 балла и ниже лечат консервативно. Пациентам с показателем 5 баллов и выше показана хирургическая стабилизация. Наконец, показатель в 4 балла относит пациента в неопределенную категорию, лечение таких пациентов будет зависеть от предпочтений хирурга. Исследование, проведенное Lenarz et al., показало, что надежность шкалы TLICSS сравнима с таковой общепризнанных классификаций Denis и АО.

б) Классификационная система и алгоритм «Айова». С учетом описанных выше классификационных критериев и систем и основываясь на проспективно накопленных данных о лечении 300 переломов грудопоясничного отдела позвоночника была разработана достаточно простая классификационная система и алгоритм выбора метода лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Данный алгоритм основывается на трех основных критериях: 1) клиника, 2) биомеханика и 3) рентгенологическая картина. Клинический критерий предполагает наличие или отсутствие болевого синдрома или неврологического дефицита. Биомеханический критерий описывает повреждение одной, двух или трех колонн позвоночника.

Рентгенологический критерий предполагает определение степени кифотической деформации, выявление стеноза позвоночного канала и оценку целостности заднего связочного комплекса (ЗСК).

При наличии неврологического дефицита рекомендуется хирургическая декомпрессия и стабилизация позвоночника. Стабилизирующее вмешательство также рекомендуется пациентам, у которых, несмотря на наружную стабилизацию, сохраняется болевой синдром и которых, невзирая на отсутствие неврологического дефицита, не удается адекватно мобилизовать. При отсутствии неврологического дефицита для определения тактики лечения применяется трехколонная система Denis, оценка стабильности позвоночника согласно которой выполняется на основании данных рентгенологического исследования и компьютерной томографии. При трехколонных повреждениях, например, переломовывихах или флексионно-дистракционных повреждениях, которые считаются первично нестабильными, пациентов оперируют как можно скорее.

Пациентов с одноколонными повреждениями (например, компрессионными клиновидными переломами тел позвонков) лечат консервативно методом наружной иммобилизации. При двухколонных повреждениях, например, взрывных переломах, необходимо оценить целостность ЗСК, для чего назначается МРТ. Разрывы задних стабилизирующих структур позволяют отнести взрывные переломы к нестабильным повреждениям, что является показанием к оперативному лечению. Клинический опыт также позволяет предположить, что у пациентов старшего возраста (>60 лет) риск неэффективности консервативного лечения существенно выше, что при прочих равных условиях может послужить дополнительным фактором в пользу выбора лечения оперативного.

Алгоритм «Айова» для лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Система классификации (TLICS) переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS). Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.

источник

Универсальная классификация переломов (AO/ASIF)

Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.

На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.

Читайте также:  Протрузии шейного отдела позвоночника клиника лечение

Рис. 1. Иерархическое разделение переломов

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.

Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (A1, А2, A3, B1, В2, В3, C1, С2, С3). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а С3 — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

Анатомическая локализация

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для кости, вторая — для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 2): 1 — плечевая кость; 2 — лучевая и локтевая кости; 3 — бедренная кость; 4 — большеберцовая и малоберцовая кости; 5 — позвоночный столб; 6 — кости таза; 7 — кости кисти; 8 — кости стопы.

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 — надколенник; 91.2 — ключица; 91.3 — лопатка; 92 — нижняя челюсть; 93 — кости лица и черепа.

Сегменты длинных костей (рис. 3). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцовой кости (44).

Рис. 3. Сегменты длинных костей

Правило «квадратов». Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.

Исключения: 31 — проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 — переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 — проксимальный сегмент плеча: тип А — околосуставной унифокальный перелом; тип В — околосуставной бифокальный перелом; тип С — внутрисуставной перелом. 31 — проксимальный сегмент бедра: тип А — перелом вертельной зоны; тип В — перелом шейки; тип С — перелом головки. 44 — лодыжки: тип А — повреждение подсиндесмозной зоны; тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С — повреждение надсиндесмозной зоны.

Кодирование диагноза

Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.

Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рис. 5.

Рис. 5. Буквенно-цифровое кодирование диагноза

Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис. 6):

2 — лучевая и локтевая кости;

С — полный внутрисуставной перелом;

3 — суставной оскольчатый перелом;

2 — метафизарный оскольчатый перелом.

Рис. 6. Перелом лучевой кости в типичном месте

Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:

1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);

2) простой перелом шейки локтевой кости;

3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;

4) перелом головки локтевой кости;

5) перелом головки и шейки локтевой кости;

6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.

Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23—С3.2(1) — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.

Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.

Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:

Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.

Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).

В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (a1, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов — строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).

При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква b определяет сопутствующее контралатеральное повреждение, а буква с — связанное с ними повреждение переднего полукольца.

Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения:

а — обозначает основное повреждение;

b — дает дополнительную детализацию основного повреждения.

Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции:

с — определяет повреждения суставного хряща;

d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;

е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;

f — определяет перелом головки бедренной кости;

g — описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.

Методика использования классификации

Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23— лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.

После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2—4 вопроса.

Вопрос 1а для сегмента 23-: «Является перелом околосуставным или внутрисуставным?» Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 1б: «Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным (тип С)?».

Почти аналогично определяется группа перелома типа С.

Второй вопрос: «Является перелом простым или оскольчатым внутрисуставным?». Перелом, изображенный на рис. 6 и выбранный в качестве примера, является полным внутрисуставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.

При определении подгруппы необходимо сделать выбор из трех вариантов. Согласно правилу «квадратов», по которому перелом локализуется в дистальном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет «оскольчатый перелом метафиза».

Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Код полного диагноза 23—С3.2(1).

23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;

С3 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;

2 — метафизарный оскольчатый перелом;

(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.

источник

Классификация переломов позвоночника: AO/ASIF

Патологическое состояние – компрессионный перелом позвоночника – характеризуется серьезными изменениями опорно-двигательного аппарата в результате полученных травм. В современной медицине компрессионный перелом позвоночника последствия которого, как правило, необратимые, классифицируют на несколько типов, которые отличаются между собой главным механизмом повреждения.

Компрессионный перелом позвоночника: медицинская классификация

Система классификации патологических переломов позвоночников была разработана швейцарскими специалистами с во главе с F. Magerl и применяется практически во всем мире. Итак, выделяют три основных типа переломов тел поясничных и грудных позвонков:

  • Тип А – флексионное повреждение, которое возникает при полной компрессии межпозвоночных дисков при сгибании позвоночника.
  • Тип В – экстензионное повреждение, которое возникает при разгибании позвоночника и аксиальной дистракции.
  • Тип С – компрессионное и экстензионное повреждение при разгибании и сгибании позвоночника. Сочетается с ротацией по оси и является наиболее сложной патологией, возникающей при травматизме позвоночника.
Читайте также:  Обследование позвоночника в челнах

Остистый и передний разрыв тел позвоночника

Основной вид травмы при остистом заднем разрыве тел позвоночника – повреждение задней колоны межпозвоночных дисков через перешеек или нижнюю пластинку. В случаях серьезной патологии надостистые связки порваны. Патология устраняется комплексными методами стационарного лечения, с включением медикаментозной терапии.

В редких случаях возникает передний разрыв тел позвоночника. Повреждение характеризуется травмами в поперечном отделе, с ограничением в передней колоне. Переднее повреждение позвоночника происходит через межпозвоночный диск. Травма отличается сильным болевым синдромом и требует качественного лечения в условиях стационара.

При смешанных переломах позвоночника различают ротационные, клинообразные, и взрывные переломы. Данная группа считается самой сложной медицинской практике. Отделение позвонка при смешанных переломах представляет собой многоуровневое повреждение с центральным расколом в костной ткани. При данном типе повреждения позвоночный канал, как правило, расширяется в месте основного перелома.

Главное негативное последние перелома позвоночника – потеря стабильности опорно-двигательного аппарата и возникновение патологии, которая может привести к полному смещению позвонков.

источник

16.Классификация повреждений

1.В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, различают:

Механические повреждения – вызываются воздействием на ткани организма механической силы. В зависимости от вида и силы механического воздействия (тупой тяжелый предмет, острый предмет) возможен различный характер повреждений: ушибы, переломы, раны.

Физические повреждения – следствие воздействия на ткани высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, рентгеновского или радиационного излучений.

Химические повреждения – воздействие на ткани агрессивных химических веществ (кислоты, щелочи), продуктов физиологических или патологических выделений организма (желудочный сок, моча).

Психические повреждения – следствие воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной системы (испуг, страх).

2.По механизму возникновения повреждений в зависимости от соотношения локализации повреждения и точки приложения травмирующей силы различают:

Непрямые (косвенные) повреждения

3.В зависимости от сохранности кожных и слизистых покровов все травмы могут быть:

Открытыми – имеется повреждение кожи или слизистой.

Закрытыми – повреждений наружных покровов нет.

4.Все травмы подразделяются на: изолированные и политравмы (множественные, сочетанные и комбинированные).

Изолированная травма – повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Политравма – совокупность нескольких повреждений.

Различают три формы политравмы:

— Множественная травма – повреждение двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата при воздействии одного травмирующего фактора (перелом костей голени, бедра и таза). Множественная травма внутренних органов –повреждение двух и более органов одной полости (ножевые ранения печени, кишечника, селезенки).

— Сочетанная травма – повреждения, вызванные одним травмирующим фактором в различных анатомо-функциональных системах организма (перелом таза + разрыв печени; перелом голени + черепно-мозговая травма (ЧМТ)).

— Комбинированная травма возникает в результате воздействия нескольких повреждающих факторов (механического и какого-либо иного: термического, химического, радиационного) например, перелом кости + термический ожог.

Обычно политравма протекает тяжелее, чем изолированное повреждение. Наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения»,например:сращение перелома происходит значительно медленнее в комбинации с термическим ожогом и в тоже время утяжеляется процесс заживления ожоговой раны.

5.Важное значение имеет деление травм на осложненные и неосложненные.

Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа.

Осложнения травмы следует отличать от сочетанных повреждений в области действия повреждающих факторов. Пример сочетанного повреждения: при повреждении конечности наряду с переломом бедра имеется разрыв бедренной артерии. Пример осложненного повреждения: при транспортировке больного с переломом бедра произошло повреждение бедренной артерии в результате смещения костного отломка (перелом бедра, осложненный повреждением бедренной артерии).

6.В зависимости от времени возникновения различают осложнения развившиеся:

Непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее – острая кровопотеря, травматический шок.

В ближайшее время после травмы (от суток до недели) – нагноение ран, вторичное кровотечение, вторичное смещение костных отломков.

7. По степени тяжести различают следующие виды механических повреждений:

1) легкие — незначительные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной потере трудоспособности больного;

2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного;

3) тяжелые, — создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;

4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).

17. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF. Клиника,диагностика,Роль КТ в диагностике переломов. Транспортная первичная лечебная и окончательная иммобилизация этих переломов. Восстановительное лечение.

Классификация АО Переломы данной области классифицируются АО по степени поражения проксимальной части большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый тип разделяется на 1, 2 и 3 подтипы. Переломы типа А – внесуставные переломы большеберцовой кости. А1 – отрыв межмыщелковой площадки; А2 – простой метафизарный перелом; А3 – многооскольчатый метафизарный перелом. Переломы типа В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости. В1 – откалывание отломка от одного из мыщелков большеберцовой кости; В2 – вдавление участка одного из мыщелков большеберцовой кости; В3 – комбинация откола и вдавления одного из мыщелков большеберцовой кости. Переломы типа С – полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза. С1 – простой перелом суставной и метафизарной части; С2 – простой перелом суставной поверхности и многофрагментарный метафизарной части; С3 – оскольчатый перелом суставной поверхности.

Данные переломы, в основном, относятся к внутрисуставным повреждениям коленного сустава и, соответственно, сопровождаются характерными клиническими признаками: боль, нарушение активной функции сустава, деформация в области сустава, положительный симптом баллотирования надколенника как результат гемартроза коленного сустава.

Компьютерная томография.Является дополнительным методом диагностики. Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, количества, размеров и взаимного расположения отломков.

Иммобилизация при подозрении на перелом костей голени — в этом случае используются лестничные и другие шины, подручные предметы: палки, дощечки, ветки и т.д.

Шины прибинтовывают с двух сторон голени. Вверху шина должна заходить выше коленного сустава, внизу – ниже голеностопного. Транспортная иммобилизация предусматривает фиксацию коленного, тазобедренного и голеностопного суставов. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости часто наблюдаются внутрисуставные повреждения, в связи с чем оперативное вмешательство должно заключаться не только в анатомической репозиции и стабилизации перелома, но и в лечении мягкотканных повреждений. Операцию рационально выполнять в первый день после травмы.

При переломе костей голени фиксируют два смежных крупных сустава: коленный и голеностопный (со стопой). Коленный сустав фиксируют в положении разгибания до 180°, стопу — под углом 90° по отношению к голени. Транспортную шину накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Применяют стандартные шины: пластмассовые, пластиковые, пневматические, а при их отсутствии можно использовать подручные средства (доски, фанеру, полоски железа, картона, хворост). Предварительно обложив шину ватой или поролоном, прибинтовывают ее к поврежденной конечности бинтами, полосками различной материи или резины. В крайнем случае, когда нет подходящих предметов, которые можно использовать в качестве шин, следует прибинтовать поврежденную нижнюю конечность к здоровой.

При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней трети — 2 мес, нижней трети — 3 мес. Дозированную нагрузку при поперечном переломе разрешают через 1,5 мес, при косом — через 2,5 — 3 мес трудоспособность восстанавливается через 3 — 4 мес.

У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или спиральном переломе большеберцовой кости применяют экстензионный метод лечения. После обезболивания места перелома (20-25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу Киршнера. Вытяжение осуществляют па стандартной шине в течение 5 — 6 нед грузом 3 — 5 кг с противоупором или приподняв нижний конец кровати на 15-20 см. Затем конечность фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой на 1,5 — 2 мес.

При косых и спиральных переломах, когда линия перелома в 2 раза превышает диаметр кости, производят остеосинтез кортикальными винтами.

Остеосинтез косых переломов болыпеберцовой кости, когда линия перелома короткая, достигается применением узкой прямой пластины с 7 — 8 отверстиями для винтов. Пластину размещают по наружной поверхности болыпеберцовой кости. Один винт через отверстие пластины должен проходить в оба фрагмента.

Стабильно-функциональный остеосинтез оскольчатых переломов большеберцовой кости производят с помощью широкой пластины с 10 и более отверстиями для винтов. Пластину обычно размещают на наружной поверхности большеберцовой кости.

Читайте также:  Упражнения с гимнастическим мячом для позвоночника и поясницы

При открытых переломах большеберцовой кости, а также при закрытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, остеосинтез рационально проводить с помощью аппарата внешней фиксации.

Восстановительное лечение. Период фиксации гипсовой повязкой достаточно долог. Обычно от 6 недель и больше в зависимости от степени тяжести травмы. При винтообразных или косых переломах голени прибегают к костному вытяжению, иногда после того, как оперативным путем провели открытое сопоставление осколков кости. Гипсовая повязка включает в себя и область колена.

После снятия гипса начинается длительный процесс восстановления подвижности и нормального функционирования поврежденной конечности.

В первую очередь пациент после перелома голени проходит курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур, подкрепленных правильным питанием и приемом минералов и витаминов.

18. Внутри и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота и таза.Клиника.Специальные методы исследования.Хирургическое лечение. Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые ей способствуют. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, которое наблюдается при переполненном мочевом пузыре. В этом случае большое значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться при грубом или форсированном введения различных инструментов — металлического катетера, бужа, цистоскопа и др. При переломе костей таза разрыв мочевого пузыря может повлечь их обломками.

Различают ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря, при которых моча не выливается за его пределы, И полные разрывы — с затёком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, иногда деформируют форму органа. Гематомы в большинстве случаев рассасываются. При неполном разрыве повреждается только часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта различна — от мелкого до массивных повреждений.

При внутренних разрывах кровотечение проникает в полость мочевого пузыря, интенсивность которой зависит от характера поврежденных сосудов: венозное скоро истекает, артериальное часто приводит к тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. При внешних разрывах кровь попадает в околопузырное пространство, вызывая тем самым деформацию и смещение стенки пузыря.

Полные внебрюшинные разрывы сопровождаются обильным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и в полость мочевого пузыря из сосудистой сетки шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальной ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Урогематома, которая образовалась, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря. Кровотечения при внутрибрюшинных разрывах небольшие. Моча, которая вылилась, частично всасывается, вызывая химическое раздражение брюшины, что со временем вызывает гнойный перитонит.

Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.

При внебрюшном разрыве наблюдается боль в надлобковой области, которая усиливается при влечения к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль распространяется в промежность, прямую кишку, половой член.

Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства мочеиспускания. При внебрюшном разрыве наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся тенезмами и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможна задержка мочи. При перкуссии над лобком выявляется тупость, что не имеет четкой границы.

При внутрибрюшинном разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая первоначально локализуется в лобковой области, а затем распространяется по всему животу. Иногда она бывает приступообразной. Быстро нарастают явления перитонита. Перкуторно определяется тупость без четких границ, которая распространяется в паховую область. Появляется припухлость тканей в лобковой и паховых участках или промежности, нередко — отек мошонки (у женщин — половых губ).

При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

К симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда акт мочеиспускания сохраняется благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накопление жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного звука в патологических участках брюшной полости, над лобком.

Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований, ультразвукового исследования и лапароскопии.

Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабым струей, имеет примесь крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер нечаянно проводят за дефекта стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 11% белка и более.

Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявлять расположение мочевых затёков и приблизительное место разрыва. Признаком внебрюшинного разрыва является накопление рентгеноконтрастного раствора в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинного-в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме наблюдается затёк рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия.

Если провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, надо выполнить экскреторную (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию.

Катетеризация мочевого пузыря, цистография, ультразвуковое исследование и лапароскопия — наиболее приемлемые методы для своевременной диагностики.

Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание разрыва печени, резекция кишки, ушивание стенки или раны брыжейки и т.п.), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки. В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами, через который его в течение 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также объединенных или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа — епицистостомия.

При внебрюшном полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым екстраперитонеальним доступом, тщательно осматривают (ревизия) и ушивают двухрядным кетгутовым швом. Обязательно выполняют дренирование путем епицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырное пространство дополнительно вводят две и более дренажных трубок. В других случаях обязательно дренируют околопузырную клетчатку через затульное отверстие. При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к мочеиспускательного канала с помощью катетера с надувным баллоном и соединяют их двухрядным кетгутовым швом. Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затёков, во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря околопузырное пространство дренируют через затульное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча удерживается в моче-вом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В противном случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются друг от друга и восстановить их технически сложно. Целесообразнее вводить в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к мочеиспускательному каналу и удерживается в правильном положении.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают при гинекологических операциях и удаления паховой грыжи. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Конечно, повреждения обнаруживают сразу и устраняют во время операции.

При удалении прямой паховой грыжи или большой по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Поэтому, при любой паховой грыже перед операцией надо убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания при нажатии на грыжу выделяется моча. На цистограми отчетливо проявляется смещение мочевого пузыря.

В некоторых случаях повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который находится непосредственно у грыжевого мешка. Иногда хирург обнаруживает во время операции у шейки грыжевого мешка кистоподибне образования, рассекает его и пробует вылущить; при этом появляется моча.

При ранении мочевого пузыря надо ушить дефект и отвести мочу.

источник